Carência de plano de saúde: quando o plano pode cobrar e quando não pode

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período inicial em que o beneficiário paga a mensalidade, mas ainda não tem direito a usar determinados procedimentos. É um mecanismo previsto na Lei 9.656/98 (art. 12, V) para evitar que pessoas contratem o plano só quando já precisam de um tratamento caro e cancelem em seguida.

A carência existe legalmente, mas tem limites rígidos. Saber quais são esses limites é o que separa uma negativa legítima de uma cobrança abusiva.

Quais são os prazos máximos de carência (Lei 9.656/98)

A lei define prazos máximos que nenhuma operadora pode ultrapassar:

Importante: esses são os tetos legais. A operadora pode reduzir, mas nunca aumentar. Qualquer contrato que estabeleça carência acima desses prazos contraria a Lei 9.656/98.

Quando o plano NÃO pode alegar carência

Esse é o ponto mais importante deste artigo. Existem situações em que a carência não pode ser invocada pela operadora, mesmo dentro dos prazos legais:

1. Urgência e emergência (após 24h)

Pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, após 24 horas do início do contrato, o plano é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência — independentemente da carência contratual para o procedimento específico.

Urgência = risco imediato de vida ou lesão irreparável. Emergência = caracterizada por declaração do médico assistente. Se o médico atestar que o caso é urgente, a carência cai.

2. Portabilidade de carências (RN 438/2018)

Se você já cumpriu carência em outro plano e está migrando para um novo, tem direito à portabilidade de carências. Os prazos já cumpridos no plano anterior são aproveitados no novo, desde que:

• •O plano de origem esteja ativo há pelo menos 2 anos (1 ano em casos especiais)
• •A migração esteja dentro da janela definida pela ANS
• •Os planos sejam compatíveis (mesma segmentação)

A operadora não pode exigir nova carência integral nesses casos.

3. Recém-nascidos (até 30 dias)

Filhos recém-nascidos têm direito à inclusão no plano dos pais sem qualquer carência, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias do nascimento (art. 12, III, 'a' da Lei 9.656/98).

4. Acidentes pessoais

Acidentes ocorridos após a contratação são cobertos imediatamente em caráter emergencial, sem que se aplique a carência geral para internações ou cirurgias.

5. Contratos coletivos com 30+ vidas

Em contratos empresariais com mais de 30 beneficiários, a Lei 9.656/98 dispensa a exigência de carência para os beneficiários incluídos no momento da contratação inicial do plano.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) — o "primo difícil" da carência

A CPT é diferente da carência comum. Aplica-se a doenças e lesões preexistentes que você declarou na contratação. Por até 24 meses, a operadora pode suspender cobertura de:

• •Internações de alta complexidade
• •Cirurgias relacionadas àquela doença específica
• •Procedimentos de alto custo ligados à condição preexistente

O que a CPT NÃO permite:

• •Negar atendimento ambulatorial básico (consultas, exames simples)
• •Negar urgência ou emergência (mesmo que ligada à preexistente)
• •Aplicar-se a condições não declaradas pelo beneficiário (a operadora deveria ter feito perícia médica admissional — se não fez, perde o direito de alegar preexistência)
• •Estender-se além de 24 meses

Motivos comuns que os planos usam para alegar carência indevidamente

"Você está em carência para esse procedimento"

Sempre exija a justificativa por escrito com:

• •O artigo do contrato que define essa carência
• •A data exata em que a carência começa e termina
• •O nome do procedimento conforme o Rol da ANS

Compare com os prazos máximos da Lei 9.656/98. Se ultrapassar, é abusivo.

"Sua doença é preexistente, então tem CPT"

A operadora só pode alegar preexistência se:

• •Houve declaração de saúde no momento da contratação e
• •A doença foi declarada ou ficou comprovada por perícia médica admissional

Se você não declarou e a operadora não fez perícia, ela não pode invocar preexistência depois.

"Carência foi reiniciada porque você teve mensalidade atrasada"

A jurisprudência majoritária considera abusiva a "renovação automática de carência" por inadimplência. O contrato pode ser cancelado conforme regra contratual, mas não é admissível "zerar" carências já cumpridas como punição.

"Sua emergência não é emergência"

Quem define se é emergência ou urgência é o médico assistente, não a auditoria da operadora. Se o seu médico atesta o caráter urgente, a carência cai. Negativa baseada em "reavaliação interna do auditor" sem fundamentação técnica detalhada é contestável.

O que fazer quando o plano nega por carência indevida

Passo 1: Solicite a justificativa por escrito

Exija o número de protocolo, o artigo do contrato e a Diretriz de Utilização (DUT) invocada. Sem isso por escrito, a negativa fica frágil.

Passo 2: Confronte com a Lei 9.656/98

Compare o prazo alegado com o teto legal (180 dias para cirurgia, 24h para urgência, etc.). Identifique qual hipótese de afastamento se aplica (urgência, portabilidade, recém-nascido, etc.).

Passo 3: Envie notificação extrajudicial

Documento formal à operadora citando:

• •O dispositivo legal violado (geralmente art. 12 ou 35-C da Lei 9.656/98)
• •O laudo médico (se houver urgência)
• •Prazo para resposta (recomendado: 5 a 10 dias úteis)

Passo 4: Abra NIP na ANS

Em gov.br/ansfacil. A ANS analisa negativas de carência com bastante rigor — descumprimento dos prazos legais é infração administrativa sujeita a multa.

Passo 5: Procon e via judicial

Se a operadora insistir, o Procon e a via judicial são caminhos complementares. Liminares em casos de urgência com carência indevidamente alegada têm alta taxa de deferimento na jurisprudência.

Resumo dos seus direitos

• •A carência existe, mas tem tetos máximos definidos por lei
• •Urgência e emergência após 24h do contrato: carência cai
• •Portabilidade preserva carências já cumpridas
• •Recém-nascidos entram sem carência (em até 30 dias)
• •CPT só vale com declaração ou perícia comprovada
• •Qualquer carência fora desses parâmetros é contestável administrativamente

Se você recebeu uma negativa baseada em carência e não tem certeza se é legítima, vale documentar tudo e analisar caso a caso. O Kit de Ação NegouPlano organiza a documentação técnica para você contestar pelos canais administrativos (operadora, ANS, Procon) em até 24 horas.