Plano de saúde negou cirurgia?
Você tem direitos.
Negativas de cirurgia pelo plano de saúde são frequentemente ilegais quando o procedimento está no Rol da ANS ou há indicação médica clara.
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Descubra se a negativa do seu plano é ilegal e quais são seus próximos passos.
Analisar minha negativa de cirurgiaA negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes que um beneficiário pode enfrentar. Você precisa do procedimento, seu médico indicou clinicamente, e o plano simplesmente recusa — muitas vezes sem uma justificativa técnica sólida. A boa notícia é que a legislação brasileira é clara: quando a cirurgia está no Rol de Procedimentos da ANS ou há indicação médica documentada, a negativa é abusiva e pode ser revertida.
O plano pode negar cirurgia?
O plano NÃO pode negar uma cirurgia quando ela está prevista no Rol de Procedimentos da ANS e há indicação médica clara do seu médico assistente. A Lei 14.454/2022 foi ainda mais além: estabeleceu que o Rol da ANS é uma referência mínima, não uma limitação taxativa. Isso significa que mesmo procedimentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando há indicação médica comprovada e o médico documenta adequadamente a necessidade clínica.
O que fazer quando o plano nega cirurgia
O primeiro passo é não aceitar a negativa passivamente. Solicite por escrito a justificativa técnica completa da operadora, incluindo o artigo do contrato e a Diretriz de Utilização (DUT) que embasa a recusa. Em seguida, peça ao seu médico um laudo detalhado reforçando a necessidade da cirurgia. Com esses documentos, você pode enviar uma notificação extrajudicial à operadora, abrir uma NIP na ANS e registrar reclamação no Procon.
Prazos legais que você precisa conhecer
Para cirurgias eletivas, o prazo máximo de autorização pela operadora é de 21 dias corridos, conforme a RN 566/2022 da ANS. Em casos de urgência e emergência, o prazo cai para 12 horas. Se o plano não responder dentro do prazo, configura-se recusa tácita e você pode acionar imediatamente a ANS.
Legislação que ampara o seu caso
Art. 10 da Lei 9.656/98
Lei 14.454/2022
Súmula 302 STJ
RN ANS 465/2021
O que dizem os dados
De acordo com dados da ANS, cirurgias representam uma das categorias com mais reclamações de negativa indevida no Brasil. Estima-se que mais de 70% das negativas de cirurgia contestadas administrativamente são revertidas, especialmente quando o beneficiário apresenta laudo médico detalhado e fundamentação legal adequada.
Como recorrer da negativa de cirurgia
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Aguarde a resposta dentro do prazo legal
A operadora tem prazo legal para responder. Na maioria dos casos, a negativa é revertida na via administrativa, sem necessidade de contratar advogado.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia
O plano pode negar uma cirurgia indicada pelo médico?
Não, quando o procedimento está no Rol da ANS e há indicação médica clara. A negativa é considerada abusiva pela jurisprudência consolidada do STJ.
Qual é o prazo para o plano autorizar uma cirurgia eletiva?
Pela RN 566/2022 da ANS, o prazo máximo é de 21 dias para cirurgia eletiva e de 12 horas para urgência ou emergência.
E se a cirurgia não estiver no Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 definiu que o Rol é uma referência mínima, não taxativa. Com indicação médica documentada e CID, há precedentes favoráveis ao consumidor no STJ.
O plano pode negar cirurgia alegando que é estética?
Depende. Se a cirurgia tem indicação clínica comprovada — como uma mastectomia ou cirurgia bariátrica com IMC adequado —, a negativa é abusiva mesmo que o plano a classifique como estética.
O que fazer imediatamente após receber a negativa de cirurgia?
Guarde o documento da negativa com o número de protocolo. Em seguida, envie uma notificação extrajudicial à operadora e abra uma NIP na ANS pelo site gov.br. Em casos urgentes, procure também o Procon.
O plano pode negar cobertura de anestesia ou de materiais cirúrgicos?
Não. Os materiais e insumos necessários para a realização de um procedimento coberto também são obrigatoriamente cobertos. A negativa parcial é igualmente abusiva.
Canal oficial da ANS
Além da via administrativa com a operadora, você pode registrar reclamação diretamente na ANS pelo 0800 701 9656 (gratuito, de segunda a sexta das 8h às 20h) ou pelo site gov.br/ansfacil.
Negativa de cirurgia por operadora
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