Plano de saúde negou exame ou diagnóstico?
Você tem direitos.
A negativa de exames diagnósticos é uma prática comum e muitas vezes abusiva, especialmente quando o exame é necessário para tratar uma condição coberta.
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Descubra se a negativa do seu plano é ilegal e quais são seus próximos passos.
Analisar minha negativa de exame ou diagnósticoSeu médico solicitou um exame e o plano de saúde negou a autorização. Isso acontece com frequência no Brasil e, na maioria das vezes, trata-se de uma prática abusiva. Os planos frequentemente alegam que o exame não está coberto ou que não há indicação clínica suficiente, mas a legislação protege o beneficiário quando o exame é necessário para o diagnóstico ou tratamento de uma condição coberta.
O plano pode negar exame ou diagnóstico?
O plano NÃO pode negar exames quando estão previstos no Rol da ANS ou são necessários para o diagnóstico de condição coberta pelo contrato. Exames pré-operatórios são considerados acessórios ao procedimento principal — se a cirurgia é coberta, os exames preparatórios para realizá-la também são.
O que fazer quando o plano nega exame ou diagnóstico
Solicite ao seu médico uma justificativa clínica detalhada para o exame, incluindo o CID da condição que está sendo investigada ou tratada. Apresente essa documentação à operadora por escrito, exigindo protocolo de atendimento. Se não houver resolução em 10 dias úteis, acione a ANS via NIP.
Prazos legais que você precisa conhecer
O prazo máximo para autorização de exames diagnósticos é de 10 dias úteis, conforme a RN 566/2022 da ANS. Para exames de urgência, o prazo é de 12 horas.
Legislação que ampara o seu caso
Art. 12 da Lei 9.656/98
CDC Art. 51
RN ANS 566/2022
Súmula 609 STJ
O que dizem os dados
Exames diagnósticos são a categoria com maior volume absoluto de reclamações na ANS. A maioria das negativas ocorre por interpretação restritiva das DUTs pelas operadoras, mas os tribunais brasileiros têm decidido consistentemente a favor do beneficiário quando há indicação médica documentada.
Como recorrer da negativa de exame ou diagnóstico
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Descreva o que aconteceu no formulário do NegouPlano. Nossa IA identifica se a negativa é abusiva com base na legislação ANS e na jurisprudência do STJ.
Receba os fundamentos legais do seu caso
Você verá quais leis, artigos e súmulas amparam especificamente o seu caso, com probabilidade de êxito na via administrativa e na via judicial.
Protocole a notificação extrajudicial
Com o Kit Defesa, você recebe a notificação extrajudicial pronta para enviar à operadora, à ANS (via NIP) e ao Procon — tudo em PDF profissional, pronto para assinar.
Aguarde a resposta dentro do prazo legal
A operadora tem prazo legal para responder. Na maioria dos casos, a negativa é revertida na via administrativa, sem necessidade de contratar advogado.
Perguntas frequentes sobre negativa de exame ou diagnóstico
O plano pode negar um exame prescrito pelo médico?
Quando o exame está no Rol da ANS ou é necessário para o diagnóstico de uma condição coberta, a negativa é abusiva. O prazo máximo de autorização é de 10 dias úteis.
Posso recorrer se o exame não estiver na lista do plano?
Sim. Se o exame for necessário para diagnosticar ou tratar uma doença coberta, o plano é obrigado a cobrir por força do CDC e da jurisprudência.
Exames pré-operatórios podem ser negados?
Não. Exames pré-operatórios são acessórios obrigatórios ao procedimento principal. Se a cirurgia é coberta, os exames para realizá-la também são.
O plano pode negar um exame de ressonância magnética ou PET-CT?
Ambos os exames estão no Rol da ANS. A negativa sem justificativa legal é abusiva e pode ser contestada via notificação extrajudicial ou NIP na ANS.
Qual é o prazo para o plano autorizar um exame de rotina?
Conforme a RN 566/2022 da ANS, o prazo máximo é de 10 dias úteis para exames e consultas eletivas. Para casos com urgência, o prazo cai para 12 horas.
Canal oficial da ANS
Além da via administrativa com a operadora, você pode registrar reclamação diretamente na ANS pelo 0800 701 9656 (gratuito, de segunda a sexta das 8h às 20h) ou pelo site gov.br/ansfacil.
Negativa de exame ou diagnóstico por operadora
Outros tipos de negativa de plano de saúde
Não aceite a negativa de exame ou diagnóstico.
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